Formularz rejestracji do poradni dla pacjenta pierwszorazowego Przed wypełnieniem prosimy o dokładne zapoznanie się z instrukcja w ABC Pacjenta – Zapisy Poradnia. Formularz nie dotyczy zgłoszenia dziecka do Poradni Onkologicznej – prosimy o telefon 61 8491600. Formularz nie dotyczy zgłoszenia do Poradni Psychiatrycznej – prosimy o telefon 61 8491538. FORMULARZ DO REJESTRACJI PACJENTA PO RAZ PIERWSZY ZGŁASZAJACEGO SIĘ NA WIZYTĘ W PORADNI * - Wybierz -Poradnia alergologicznaPoradnia diabetologicznaPoradnia audiologicznaPoradnia chirurgicznaPoradnia gastroenterologicznaPoradnia endokrynologicznaPoradnia kardiologicznaPoradnia kardiochirurgicznaPoradnia laryngologicznaPoradnia metabolicznaPoradnia nefrologicznaPoradnia neurochirurgicznaPoradnia pulmonologicznaPoradnia reumatologicznaPoradnia urologicznaPoradnia chorób zakaźnychPoradnia Onkologiczna Dane Dziecka / Pacjenta Nazwisko i imię dziecka * PESEL * Data urodzenia * Dzień Dzień12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Miesiąc MiesiącstylutmarkwiMajczelipsiewrzpaźlisgru Rok Rok20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924 Miejsce urodzenia * Adres: ulica i numer domu/ mieszkania * Kod pocztowy * Miasto * Dane kontaktowe Rodzica / opiekuna * rodzica opiekuna prawnego Nazwisko i imię * Telefon stacjonarny Telefon komórkowy * E-mail * Potwierdź E-mail * Informacja o skierowaniu do poradni Typ skierowania * mam kod do e-Skierowania nie mam kodu do e-Skierowania (skierowanie papierowe wystawione na druku NFZ przez lekarza rodzinnego/ innego specjalistę, lekarza szpitalnego) Kod skierowania 4-cyfrowy kod e-skierowania * Jednostka kierująca (ze skierowania do szpitala/poradni) Nazwa * Adres * Kod pocztowy Miasto Telefon * Nazwisko i imię lekarza kierującego * Numer prawa wykonywania zawodu * Rozpoznanie choroby (słownie) * Wybór sposobu dostarczenia wniosku Sposób dostarczenia wniosku * Prześlij elektronicznie poprzez maila Wydrukuj Uwaga Dziecko/pacjent zostanie wpisany na listę oczekujących na pierwszą wizytę po przesłaniu „Formularza” . Formularz można przesłać elektronicznie naciskając przycisk PRZEŚLIJ. Na podanym przez Państwa adresie e-mail pojawi się automatyczna informacja o otrzymaniu przez Szpital Formularza. Formularz można wydrukować i przesłać pocztą lub dostarczyć osobiście. Pacjent zostanie wpisany na listę oczekujących ( zarejestrowany do poradni ) na pierwszy wolny termin (zgodnie z MZ i NFZ) WAŻNE - W przypadku posiadania papierowego skierowania konieczne jest dostarczenie oryginału skierowania do Poradni w ciągu 14 dni – pocztą lub osobiście. Brak skierowania w w/w terminie spowoduje skreślenie pacjenta z listy oczekujących. Nie ma natomiast konieczności przesyłania wydruku e-Skierowania, jeśli w formularzu wpisano jego kod. Rejestracja Poradni skontaktuje się z Państwem mailowo ( na podany e-mail ) w ciągu 3 dni roboczych i poda wyznaczony termin wizyty. Jeżeli po 3 dniach nie pojawi się informacja prosimy o kontakt na mail poradnia@skp.ump.edu.pl treść klauzuli informacyjnej Załącznik 8 G do Polityki Ochrony Danych Osobowych Obowiązek informacyjny wynikający z ustawy o ochronie danych osobowych w związku z rejestracją drogą elektroniczną. Informujmy Pan/Panią, że warunkiem skutecznej rejestracji do Szpitala Klinicznego im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu jest kliknięcie ikony „Akceptuję”, co jest równoznaczne z wyrażeniem zgody opiekuna prawnego na przetwarzanie swoich danych osobowych oraz danych osobowych małoletniego dziecka zwanego dalej pacjentem w związku z realizacją świadczenia medycznego na jego rzecz 1. (Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji celu, jakim jest świadczenie medyczne). 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, takich jak: • imię i nazwisko, • PESEL (a w przypadku obcokrajowców numer paszportu), • wizerunek, • adres zamieszkania, • adres do korespondencji, • numer prywatnego telefonu komórkowego, • adres prywatnej poczty elektronicznej oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych pacjenta którego jestem prawnym opiekunem, takich jak: • imię i nazwisko, • PESEL (a w przypadku obcokrajowców numer paszportu), • dane zdrowia, • dane biometryczne, • dane genetyczne, • wizerunek, • adres zamieszkania przez Administratora danych osobowych działającego pod nazwą Szpital Kliniczny im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2. Dane będą przetwarzane w związku z udzieleniem przez mnie zgody w imieniu pacjenta, którego jestem prawnym opiekunem na leczenie w Szpitalu i świadczenie usług medycznych (cele lecznicze). 3. Niniejsza zgoda obejmuje także przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości przez następców prawnych Szpitala Klinicznego im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania. 4. Podanie moich danych oraz danych pacjenta jest dobrowolne. 5. Podstawą przetwarzania przekazanych danych osobowych jest moja świadoma zgoda. 6. W związku z celami leczniczymi - odbiorcami moich danych osobowych oraz danych osobowych pacjenta mogą być: • osoby pracujące pod nadzorem Szpitala oraz wolontariusze Szpitala • osoby pracujące pod nadzorem innych podmiotów, z którymi Szpital współpracuje w ramach świadczenia usług medycznych, zlokalizowane: w Polsce, w innych krajach UE, w krajach trzecich, poza granicami UE. 7. Przekazane dane osobowe mogą być przetwarzane do momentu odwołania zgody, a po odwołaniu, przez okres przedawnienia roszczeń przysługujących Szpitalowi wobec mnie i w stosunku do niego. 8. Wiem, że mam prawo wycofania zgody w dowolnym momencie. 9. Wiem, że mam prawo żądania od Szpitala dostępu do przekazanych danych osobowych, do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także do przenoszenia oraz do uzyskania potwierdzenia i informacji o przetwarzanych danych osobowych oraz do wniesienia skargi do organu nadzorczego. 10. Wiem, że w przypadku pytań dotyczących przetwarzania danych osobowych do kontaktu ze strony Szpitala upoważniony jest Inspektor Ochrony Danych Osobowych. 11. Wiem, że na podstawie odrębnych przepisów prawa przekazane dane gromadzone będą także bez mojej zgody w celu rozliczenia świadczonych usług medycznych oraz w celach statystyki medycznej i archiwizacji. 12. Oświadczam, że znane i zrozumiane mi są prawa wynikające z rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, o których poinformowany zostałem przed podpisaniem niniejszej zgody. akceptacja_umowy * Zapoznałem się z klauzulą informacyjną i akceptuję warunki zawarte u klauzuli Nie akceptuję
