Pierwsza Wizyta

Formularz rejestracji do poradni dla pacjenta pierwszorazowego 

Przed wypełnieniem prosimy o dokładne zapoznanie się z instrukcja w ABC Pacjenta – Zapisy Poradnia.

Formularz nie dotyczy zgłoszenia dziecka do Poradni Onkologicznej – prosimy o telefon 61 8491600.

Formularz nie dotyczy zgłoszenia do Poradni Psychiatrycznej – prosimy o telefon 61 8491538.

Dane Dziecka / Pacjenta
Dane kontaktowe
Informacja o skierowaniu do poradni
Kod skierowania
Jednostka kierująca (ze skierowania do szpitala/poradni)
Wybór sposobu dostarczenia wniosku
Uwaga

Dziecko/pacjent zostanie wpisany na listę oczekujących na pierwszą wizytę po przesłaniu „Formularza” .

Formularz można przesłać elektronicznie naciskając przycisk PRZEŚLIJ. Na podanym przez Państwa adresie e-mail pojawi się automatyczna informacja o otrzymaniu przez Szpital Formularza.

Formularz można wydrukować i przesłać pocztą lub dostarczyć osobiście.

Pacjent zostanie wpisany na listę oczekujących ( zarejestrowany do poradni ) na pierwszy wolny termin (zgodnie z MZ i NFZ)

WAŻNE - W przypadku posiadania papierowego skierowania konieczne jest dostarczenie oryginału skierowania do Poradni w ciągu 14 dni – pocztą lub osobiście. Brak skierowania w w/w terminie spowoduje skreślenie pacjenta z listy oczekujących. Nie ma natomiast konieczności przesyłania wydruku e-Skierowania, jeśli w formularzu wpisano jego kod.

 

Rejestracja Poradni skontaktuje się z Państwem mailowo ( na podany e-mail ) w ciągu 3 dni roboczych i poda wyznaczony termin wizyty. Jeżeli po 3 dniach nie pojawi się informacja prosimy o kontakt na mail poradnia@skp.ump.edu.pl