WażnePrzed wypełnieniem wniosku należy przeczytać ZASADY WYDAWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ. Wysłanie wniosku jest równoznaczne ze zobowiązaniem zapłaty za wykonanie kopii dokumentacji. Tytuł prawny do uzyskania dokumentacji Tytuł prawny * Wniosek składa pacjent, którego dokumentacja dotyczy Wniosek składa przedstawiciel ustawowy pacjenta (rodzic, opiekun prawny) Wniosek składa osoba upoważniona przez pacjenta notarialnie lub w dokumentacji medycznej Wypełnia osoba wnioskująca NAZWISKO * IMIĘ * Adres: ulica i numer domu/ mieszkania * Kod pocztowy * Miejscowość * Nr PESEL * Nr dowodu osobistego * Nr tel. kontaktowego * E-mail * Dane pacjentaDane powinny być zgodne z danymi, które posiada szpital - jeżeli nastąpiła zmiana adresu lub innych danych należy to udokumentowac osobiście lub pocztą NAZWISKO * IMIĘ * Adres: ulica i numer domu/ mieszkania * Kod pocztowy * Miejscowość * Nr PESEL * Dane dotyczące dokumentacji medycznej, o którą występuję wnioskującyDokumentacj medyczna dotyczy Dokumentacj medyczna dotyczy * Leczenie na oddziale Wizyt w Poradni Całej dokumentacji pacjenta w szpitalu Nazwa oddziału * - Wybierz -Alergologiczny dla DzieciChirurgiczny dla DzieciChorób Płuc dla DzieciChorób Zakaźnych dla DzieciDiabetologiczny dla DzieciEndokrynologiczny dla DzieciGastroenterologiczny dla DzieciKardiochirurgiczny dla DzieciKardiologiczny dla DzieciNefrologiczny dla DzieciNeurochirurgiczny dla DzieciNeurologiczny dla DzieciOnkologii i Hematologii dla DzieciOtorynolaryngologiczny dla DzieciReumatologiczny dla DzieciPsychiatryczny dla Dzieci i MłodzieżyPsychiatryczny dla Dorosłych Rok i miesiąc pobytu * Dzień Dzień12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Miesiąc MiesiącstylutmarkwiMajczelipsiewrzpaźlisgru Rok Rok2013201420152016201720182019202020212022202320242025 Nazwa poradni * - Wybierz -Alergologiczna dla DzieciAudiologiczna dla DzieciChirurgiczna dla DzieciChorób Metabolicznych dla DzieciChorób Zakaźnych dla DzieciDiabetologiczna dla DzieciEndokrynologiczna dla DzieciGastroenterologiczny dla DzieciPneumonologiczna dla DzieciKardiochirurgiczna dla DzieciKardiologiczna dla DzieciNefrologiczna dla DzieciNeurochirurgiczna dla DzieciOnkologiczna dla DzieciLaryngologiczna dla DzieciReumatologiczna dla DzieciPsychiatrycznaTransplantologiczna dla DzieciUrologiczna dla Dzieci Data wizyty * Dzień Dzień12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Miesiąc MiesiącstylutmarkwiMajczelipsiewrzpaźlisgru Rok Rok2013201420152016201720182019202020212022202320242025 Rodzaj dokumentacji medycznej Rodzaj dokumentacji * wyciąg lub odpis dokumentacji medycznej papierowa kopia / wydruk poświadczona za zgodność z oryginałem całej dokumentacji medycznej odpis, wyciąg lub kopia dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych (wpisać w uwagach: zdjęcie RTG, tomograf komputerowy, rezonans magnetyczny z miesiąca i roku) Uwagi Wydanie dokumentacji Wydanie dokumentacji * Odbiorę osobiście (udostępnienie pierwszej kopii jest bezpłatne, opłatę za kolejną kopię wnosi się w Dziale Statystyki Medycznej w godz. 8.00 do 12.00) Proszę przesłać pocztą na adres Wnioskodawcy (koszt przesłania dokumentacji ponosi odbiorca - przesyłka za pobraniem, w przypadku kolejnej kopii koszt pobrania obejmuje również koszt sporządzenia kopii dokumentacji medycznej) Proszę przesłać za pomocą komunikacji elektronicznej na adres Wnioskodawcy Wybór sposobu dostarczenia wniosku Sposób dostarczenia wniosku * Prześlij elektronicznie poprzez maila Wydrukuj Uwaga Wniosek musi zawierać wszystkie dane. Wniosek można wysłać elektronicznie naciskając PRZEŚLIJ automatyczne potwierdzenie o wpłynięciu wniosku znajdzie się na podanym przez Państwa e-mailu. Wniosek można wydrukować i przynieść osobiście do Działu Statystyki Medycznej ( dni robocze od 8.00 do 12.00 lub przesłać pocztą ). Wypełniony wniosek nie zostanie zachowany w programie.
