Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Ważne
Przed wypełnieniem wniosku należy przeczytać ZASADY WYDAWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ. Wysłanie wniosku jest równoznaczne ze zobowiązaniem zapłaty za wykonanie kopii dokumentacji.
Tytuł prawny do uzyskania dokumentacji
Wypełnia osoba wnioskująca
Dane pacjenta
Dane powinny być zgodne z danymi, które posiada szpital - jeżeli nastąpiła zmiana adresu lub innych danych należy to udokumentowac osobiście lub pocztą
Dane dotyczące dokumentacji medycznej, o którą występuję wnioskujący
Dokumentacj medyczna dotyczy
Rodzaj dokumentacji medycznej
Wydanie dokumentacji
Wybór sposobu dostarczenia wniosku
Uwaga

Wniosek musi zawierać wszystkie dane.

Wniosek można wysłać elektronicznie naciskając PRZEŚLIJ automatyczne potwierdzenie o wpłynięciu wniosku znajdzie się na podanym przez Państwa e-mailu.

Wniosek można wydrukować i przynieść osobiście do Działu Statystyki Medycznej ( dni robocze od 8.00 do 12.00 lub przesłać pocztą ).

Wypełniony wniosek nie zostanie zachowany w programie.